正常人一般體檢不太會(huì)去檢查小腸，小腸長(zhǎng)而細(xì)，位置處在消化道中間，內(nèi)窺鏡從口進(jìn)入或從肛門進(jìn)入都較難窺及其全部，所以檢查小腸費(fèi)時(shí)費(fèi)力、較為困難。如果真是小腸，定位出血點(diǎn)就是件麻煩事。會(huì)是什么呢？無(wú)痛性出血大致能排除消化道穿孔，會(huì)是腫瘤嗎？或者血管畸形？我去年才做過(guò)咽喉的血管瘤手術(shù)，不由得聯(lián)想到，難道我的消化道內(nèi)也有像喉部一樣的血管瘤嗎？
腦子越想越亂，反正不管是啥，我有預(yù)感肯定不是小事。
第一天血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果丨作者供圖
電話里，小陳反反復(fù)復(fù)地安慰我，他說(shuō)別怕，好好睡一覺(jué)，他已經(jīng)在南京火車站了。朋友寸步不離地陪著我，我們?cè)诩痹\室里聊天、迷迷糊糊地打瞌睡，直到小陳和她換班。凌晨只剩下普快了，小陳坐了四個(gè)小時(shí)綠皮火車，和黎明的曙光一起來(lái)到我的身邊，他給了我一個(gè)大大的擁抱：“寶貝別怕，我來(lái)了。”
靈魂提問(wèn)：止不住血怎么辦？
醫(yī)生：那就進(jìn)搶救室！
這一晚上，我總覺(jué)得肚子一直咕嚕咕嚕地叫，醫(yī)生說(shuō)這叫腸鳴音，是血液刺激導(dǎo)致的。早晨，我又去抽血化驗(yàn)了，結(jié)果顯示血紅蛋白還在往下掉。急診科醫(yī)生找來(lái)了消化內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，消化內(nèi)科醫(yī)生也建議先止血，只有血止住了才能吃清腸藥做內(nèi)鏡檢查。她得知我去年的內(nèi)鏡檢查正常，也覺(jué)得有必要做小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡排除小腸問(wèn)題。醫(yī)生還給我加了一種口服凝血酶藥物，兩種止血藥雙管齊下。
按照醫(yī)生的說(shuō)法，沒(méi)有止血就沒(méi)法做內(nèi)鏡檢查，但不做內(nèi)鏡檢查就不能確定出血點(diǎn)。
于是，我提出了心存已久的疑問(wèn)：“如果止血藥止不住血怎么辦？”
醫(yī)生：“那就進(jìn)搶救室。”
我倒吸了一口涼氣，又問(wèn)：“這些水掛完我就可以回去睡覺(jué)了嗎？”
醫(yī)生：“不啊，你還想回去？你需要留院觀察，掛完來(lái)找我開(kāi)藥接著掛。”
我再次倒吸了一口涼氣。
第二天血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果丨作者供圖
到現(xiàn)在為止，我已經(jīng)幾乎兩天不吃不喝了，腦海里飄過(guò)各種喜愛(ài)的美食，第一次覺(jué)得食物如此美妙，一天下來(lái)和小陳說(shuō)得最多的話就是“我好餓”。小陳擔(dān)心我坐著休息不好、恢復(fù)得慢，給我買了行軍床，我在急診室又將就著睡了一晚。
第三天早上，我感覺(jué)肚子好像不怎么咕咕叫了，也沒(méi)再排便過(guò)，醫(yī)生判斷可能活動(dòng)性出血已經(jīng)停止了，小陳去門診幫我預(yù)約了消化內(nèi)鏡。傍晚的血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，我的血紅蛋白已經(jīng)開(kāi)始慢慢回升了，我們決定回去好好休息一晚，簽字之后醫(yī)生同意我們離開(kāi)。止住血之后，我才敢把這件事情告訴父母，他們要馬上趕到上海照顧我，我說(shuō)現(xiàn)在已經(jīng)沒(méi)事了，但心里暖暖的。
第四天，我依舊有沉重的掛水任務(wù)。這天的一個(gè)好消息是，醫(yī)生同意我吃一些流質(zhì)食物啦。醫(yī)生說(shuō)過(guò)兩天做內(nèi)鏡需要喝很多水，讓我嘗試著吃東西看看還會(huì)不會(huì)再次出血。我內(nèi)心狂喜！
“我想吃油條豆?jié){小籠包，香鍋火鍋串串香，鹵肉飯雞排飯黑椒牛柳飯……”
“不行，醫(yī)生說(shuō)了，只能喝很稀很稀的白粥或者藕粉。”
“面條也不行嗎？”
“不行！”
“好吧，那我要在白粥里加糖。”
“再多點(diǎn)，還要再多加點(diǎn)糖……”
小陳把甜甜的粥喂給我，他說(shuō)，這是他第一次這樣照顧人。
急診室里喝白粥也很快樂(lè)丨作者供圖
“我發(fā)誓，等我好了，再也不會(huì)不吃飯了，米飯真好吃，我好想念大米飯，我要每餐都好好吃飯！”
開(kāi)心不起來(lái)的“好結(jié)果”
確定吃了東西不會(huì)再出血之后，我在第五天早上開(kāi)始喝清腸藥了，排出來(lái)的全是積在消化道里的陳舊性血液，畫(huà)面著實(shí)有點(diǎn)嚇人。我這輩子沒(méi)見(jiàn)過(guò)這么多血，直到做檢查前，排泄物才褪去暗紅色。
該怎么描述當(dāng)時(shí)的那種心情呢？我既希望檢查沒(méi)問(wèn)題，又擔(dān)心檢查沒(méi)問(wèn)題。檢查沒(méi)啥問(wèn)題當(dāng)然是好事，但是如果內(nèi)鏡檢查沒(méi)問(wèn)題就意味著沒(méi)有找到出血點(diǎn)，就要進(jìn)一步排除其他的出血原因，尤其是小腸，排除小腸病變可是一場(chǎng)持久戰(zhàn)。
結(jié)果是意料之中的，我的胃腸鏡檢查結(jié)果一切正常。全結(jié)腸可見(jiàn)陳舊性出血跡，而胃部不見(jiàn)血跡，所以結(jié)論是結(jié)腸以上胃部以下的出血？所以果真是小腸？從復(fù)蘇室出來(lái)后，我直奔小腸疾病門診預(yù)約上了小腸增強(qiáng)CT。
這時(shí)距離2024年只有一天了。
跨年那天，我抱著小陳大哭：“我要是真的有事怎么辦？”
“你瞎想啥呢，不會(huì)的，你肯定不會(huì)有事，你相信我，我還要看你以后穿婚紗漂漂亮亮的樣子呢！”
這是我們第一次一起跨年，迎來(lái)了2024年，希望一切煩惱通通留在2023年。
意料之內(nèi)的檢查結(jié)果
意料之外的醫(yī)生建議
我沒(méi)想到的是，做小腸增強(qiáng)CT也需要清腸，還需要在檢查前50分鐘內(nèi)喝完兩升稀釋的甘露醇。當(dāng)我在護(hù)士臺(tái)接過(guò)一個(gè)超級(jí)大的量杯時(shí)，我瞳孔“地震”了。小腸增強(qiáng)CT出結(jié)果要一周，又是漫長(zhǎng)的等待。這段時(shí)間，我每天吃的都是番茄面或小米粥，不知道哪天可以吃上心愛(ài)的肉肉呢？
“期待已久”的檢查結(jié)果終于出來(lái)了，結(jié)果顯示回結(jié)腸血管畸形，我開(kāi)心極了，認(rèn)為這是不幸中的萬(wàn)幸吧，至少不是什么惡性疾病。
醫(yī)生告訴我，這種情況需要手術(shù)，可以做腹腔鏡手術(shù)把血管畸形的腸段切除。我的導(dǎo)師知道這件事后給我推薦了這個(gè)領(lǐng)域的專家。我擁有全天下最好的導(dǎo)師！他百忙之中還總關(guān)心我的病情，問(wèn)我檢查的情況，還打電話安慰我，他把每位學(xué)生都當(dāng)作自己的孩子。
很快，我找到了這位專家，但是專家卻說(shuō)：“光憑這個(gè)CT結(jié)果，不能下定論這就是這次的出血點(diǎn)，這種情況術(shù)中探查也很難確定畸形血管的位置。我之前做過(guò)一些類似病人的手術(shù)，切除之后還是出現(xiàn)了再次出血，我們不能貿(mào)然手術(shù)。你這樣，如果再出血，就馬上聯(lián)系我們住院做血管造影檢查和小腸鏡，趁早期活動(dòng)性出血的時(shí)候定位出血點(diǎn)，你這次應(yīng)該是出血至少24小時(shí)后才發(fā)現(xiàn)的，下次一定要及時(shí)；如果不再出血了，你就當(dāng)它不存在吧。”
頓時(shí)，我像被潑了一盆冷水。那就是說(shuō)，以后的生活里，我每天都要注意自己會(huì)不會(huì)消化道出血嘍？我不喜歡這種充滿不確定性的事情。
接下來(lái)一段時(shí)間，我的心理狀態(tài)都不太好，經(jīng)常想到這件事情都會(huì)很害怕，我需要一定的時(shí)間去接受它和我的共存。我時(shí)常擔(dān)心，今天會(huì)出血嗎？過(guò)年回家不在上海出血了要怎么辦？出去旅游到偏遠(yuǎn)地區(qū)出血了怎么辦？我開(kāi)始隨身帶醫(yī)保卡和病歷本。我的生活好像被這個(gè)疾病綁架了。
我也時(shí)常安慰自己，二十多年了都沒(méi)出過(guò)血，或許只要我好好吃飯就不會(huì)再出血了呢！但即使這樣勸自己，偶爾我還是會(huì)崩潰大哭。
小陳耐心地開(kāi)導(dǎo)我，讓我要勇敢，不要害怕，他說(shuō)我現(xiàn)在就是正常人，開(kāi)開(kāi)心心過(guò)好每一天就可以了。他很理性地和我分析：“根據(jù)這次出血判斷，出血速度應(yīng)該不算快，所以只要發(fā)現(xiàn)不對(duì)勁及時(shí)去醫(yī)院就好，如果在上海就去做檢查、定位出血點(diǎn)，不在上海就去醫(yī)院急診藥物止血。而且你是O型血，我也是O型血，或許我還能隨時(shí)給你輸血，你還怕啥？”
小陳的話猶如醍醐灌頂，我恢復(fù)了內(nèi)心的平靜。這天之后，我感覺(jué)自己又有力量了，不再為這件事情難過(guò)。我有家人，有朋友，有老師，有那么多愛(ài)我的人支持著我、陪著我勇敢面對(duì)，我沒(méi)有理由再去害怕。愛(ài)可抵御萬(wàn)難。
小陳的耐心開(kāi)導(dǎo)（并沒(méi)有真的輸血給我，獻(xiàn)血以及輸血都有嚴(yán)格的流程，不是想獻(xiàn)就獻(xiàn)、想輸就輸）丨作者供圖
時(shí)間一點(diǎn)點(diǎn)流逝，距離這件事情已經(jīng)過(guò)去了將近小半年，美好的回憶又多了好多。我接受了它，之前害怕的事情沒(méi)有發(fā)生，不知道以后會(huì)不會(huì)發(fā)生，但隨它去吧！我要好好吃飯，好好睡覺(jué)，好好生活，好好工作。
曾經(jīng)以為我是不幸的那個(gè)，殊不知，世上有如此多不幸，相比起來(lái)，我又無(wú)比幸運(yùn)。
---分割線---作為消化內(nèi)科的常見(jiàn)疾病，消化道出血在臨床中并不少見(jiàn)，根據(jù)出血部位的不同可分為上消化道出血及下消化道出血。上消化道出血癥狀多為嘔血、黑便；下消化道出血占全部消化道出血的20%～30%，包括小腸出血和結(jié)直腸出血，多數(shù)以便血為首發(fā)癥狀。
對(duì)于消化道出血病人而言，病情嚴(yán)重程度的判斷，要優(yōu)先于對(duì)其病因的探尋。當(dāng)患者出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力、黑曚及意識(shí)喪失等癥狀時(shí)，往往提示大出血可能，必須緊急就醫(yī)，并及時(shí)復(fù)蘇干預(yù)。本文作者除了便血量的直觀觀察，還有心率代償性增快以及血紅蛋白的持續(xù)性下降等臨床表現(xiàn)，都提示了活動(dòng)性大出血可能。
其次，病史的采集也尤為重要，包括出血及其關(guān)聯(lián)癥狀的性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，應(yīng)確定有無(wú)既往胃腸道出血、炎癥性腸病、憩室炎、胃腸癌、血管畸形及既往手術(shù)史，以及可能引起消化道出血的相關(guān)用藥史，如抗凝、抗血小板藥物和非甾體類抗炎藥物。本文作者因既往存在咽部血管瘤病史，因此初步診斷懷疑存在小腸血管畸形可能是合理的。
在消化道出血相關(guān)疾病中，小腸出血癥狀通常較隱匿，缺乏特異性，部分隱性出血患者往往僅存在持續(xù)或間斷性黑便及糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，但無(wú)便血發(fā)生。在青少年中，小腸出血的常見(jiàn)原因是梅克爾憩室、炎癥性腸病和良性息肉。成人中最常見(jiàn)的病因是結(jié)腸憩室、癌癥和血管發(fā)育異常。小腸出血存在自限性，其診斷與出血量及出血速度有關(guān)，當(dāng)出血已經(jīng)停止時(shí)，往往難以通過(guò)相關(guān)檢查進(jìn)行定位，甚至很多患者手術(shù)后仍存在反復(fù)出血。這也是最后醫(yī)生建議本文作者選擇隨診的重要原因。
小腸出血的基本處理原則為：快速評(píng)估、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、定位及定性診斷、按需治療。治療措施包括支持治療、藥物治療、內(nèi)鏡下治療、血管栓塞治療及外科治療等，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方式。
（一）支持治療
對(duì)于急性大出血患者，應(yīng)先復(fù)蘇再治療。首先要根據(jù)患者的具體情況，建立有效的靜脈通路（深靜脈置管），給予適當(dāng)?shù)闹寡�、補(bǔ)液、輸血等治療，以維持生命體征穩(wěn)定，防止并發(fā)癥出現(xiàn)。
（二）藥物治療
出血病變部位不明或病變彌漫，不適用內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療或血管造影栓塞治療和治療無(wú)效者，可考慮采用藥物治療。針對(duì)小腸出血的藥物治療研究有限，生長(zhǎng)抑素及其類似物和沙利度胺有一定療效。
（三）內(nèi)鏡下治療
①熱凝固治療 對(duì)于血管畸形病變出血，氬離子凝固術(shù)（APC）是目前常用的方法。在內(nèi)鏡止血治療后，小腸出血會(huì)有一定的再發(fā)率，尤其是血管擴(kuò)張性病變的發(fā)生率更高。
②金屬夾止血 小腸潰瘍表面裸露血管所致的活動(dòng)性出血及Dieulafoy潰瘍，應(yīng)用內(nèi)鏡下鈦夾止血的效果較好。
③黏膜下注射 對(duì)較局限的小出血病灶，尤其是血管性病變，或者視野不清晰無(wú)法進(jìn)行鏡下治療時(shí)，可經(jīng)內(nèi)鏡插入注射針進(jìn)行局部黏膜下注射治療。不過(guò)須與其他方法聯(lián)合使用，否則止血成功率較低且再出血風(fēng)險(xiǎn)大。
（四）血管栓塞治療
該法適用于消化道活動(dòng)性出血患者，尤其是常規(guī)內(nèi)科止血治療無(wú)效者。
（五）外科治療
手術(shù)切除只適用于持續(xù)性或復(fù)發(fā)性出血，或即使采用最佳復(fù)蘇措施仍不能改善的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。
溫馨提示：消化道出血為急重癥疾病，一般人群對(duì)出血量及疾病嚴(yán)重程度判斷往往存在偏差，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，切忌延誤時(shí)機(jī)！
