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首屆殘疾人相親大會報名表

1.真實名字

2.性別

•  男
•  女

3.出生年月日

4.籍貫

北京安徽福建甘肅廣東廣西貴州海南河北河南黑龍江湖北湖南吉林江蘇江西遼寧內蒙古寧夏青海山東山西陜西上海四川天津西藏新疆云南浙江重慶香港澳門臺灣北京東城區(qū)西城區(qū)海淀區(qū)朝陽區(qū)崇文區(qū)宣武區(qū)豐臺區(qū)石景山區(qū)房山區(qū)門頭溝區(qū)通州區(qū)順義區(qū)昌平區(qū)懷柔區(qū)平谷區(qū)大興區(qū)密云縣延慶縣

5.戶籍所在地

北京安徽福建甘肅廣東廣西貴州海南河北河南黑龍江湖北湖南吉林江蘇江西遼寧內蒙古寧夏青海山東山西陜西上海四川天津西藏新疆云南浙江重慶香港澳門臺灣北京東城區(qū)西城區(qū)海淀區(qū)朝陽區(qū)崇文區(qū)宣武區(qū)豐臺區(qū)石景山區(qū)房山區(qū)門頭溝區(qū)通州區(qū)順義區(qū)昌平區(qū)懷柔區(qū)平谷區(qū)大興區(qū)密云縣延慶縣

6.身高（cm）

7.學歷

•  初中及以下
•  高中/職專
•  �？�
•  本科
•  碩士
•  博士或以上
•  其他

8.職業(yè)職稱

9.月收入情況

•  2000以下
•  2000-3000
•  3000-4000
•  4000-5000
•  5000-6000
•  6000-10000
•  10000-15000
•  15000-20000
•  20000以上

10.常用手機  獲取驗證碼
  手機驗證碼

11.QQ

12.郵箱

13.微信號

14.身份證號

15.殘疾證號

16.工作地

17.現(xiàn)住址

18.婚房

•  無房
•  租房
•  有房
•  其他

19.婚姻狀況

•  未婚
•  喪偶未育
•  喪偶有孩
•  離異未育
•  離異單身
•  離異有孩

20.殘疾類別

21.殘疾部位

22.殘疾等級

23.自我介紹

24.擇偶要求

25.本人承諾：以上所填內容全部屬實，如有不實，責任自負。

•  是

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